Следите в Instagram
Билиопанкреатическое шунтирование выполняется с целью уменьшить всасывание питательных веществ в тонкой кишке (принцип малабсорбции). Это достигается за счет того, что пути продвижения пищи и пищеварительных соков разъединяются.
Сегодня операция выполняется открыто и лапароскопически. Вначале с помощью сшивающих лапароскопических аппаратов выполняется резекция желудка по вертикальной линии его малой кривизны с сохранением привратника. Затем пересекается двенадцатиперстная кишка. Тонкая кишка пересекается на расстоянии 1 метра от двенадцатиперстной кишки и ее конечный отрезок подшивается к желудку там, где до этого находилась двенадцатиперстная кишка. Начальный отрезок тонкой кишки (билиопанкреатический лимб) подшивается на расстоянии 50 см от места перехода тонкой кишки в толстую. В результате пути прохождения пищи и пищеварительных соков оказываются разъединены. Встречаются они практически на «выходе».
Малабсорбтивные операции начали применяться в самом начале развития бариатрической хирургии и представляли собой различные виды шунтирования тонкого кишечника. В результате таких операций тонкая кишка полностью отключалась от процесса пищеварения и транспортировки пищи. Эффект от шунтирования был достаточно высоким: пациенты стабильно и быстро теряли в весе. Вместе с тем через определенное время у них развивались крайне тяжелые нарушения обменных процессов. Такие осложнения заставили хирургов отказаться от применения тонкокишечного шунтирования и использовать более безопасные методы, в числе которых стали операции по уменьшению объема желудка.
В 1978 году Levardo удалось вернуть интерес к малабсорбтивным операциям. Хирург предложил отводить желчь по отключенной петле тонкой кишки, чтобы предотвратить развитие в ней микробов.
Год спустя на основе этой методики была выполнена операция итальянским хирургом Scopinaro с той разницей, что тонкая кишка не полностью отключалась, а только разобщались пути прохождения пищи и пищеварительных соков. Операция оказалась высокоэффективной и, что самое главное, достаточно безопасной в сравнении с тонкокишечным шунтированием. Вскоре она получила название «билиопанкреатическое шунтирование», что буквально означает «отведение желчи и сока поджелудочной железы». За короткий срок во всем мире появилось достаточно много ее приверженцев. Однако она так и не стала «золотым стандартом» бариатрической хирургии. По мере накопления опыта выяснилось, что операция все же приводит к нарушению обмена веществ, хоть в меньшей степени и в более поздние сроки по сравнению с самыми первыми ее вариантами.
По данным одного исследования, результаты которого были опубликованы в 2004 году, после проведения билиопанкреатического шунтирования наиболее часто у пациентов отмечается:
- Нарушение усвоения жирорастворимых витаминов. Причиной этому становится нарушение всасывания жира из-за малабсорбции.
- Развитие дефицита витаминов: A (наблюдается у 69% пациентов), K (у 68% пациентов) и D (у 63% пациентов).
- Снижение содержания кальция в крови и, как следствие, увеличение содержания гормона паращитовидных желез. Паратгормон приводит к вымыванию кальция из костей, что становится причиной развития остеопороза. Такое нарушение отмечается у 48% пациентов.
В более редких случаях возникает дефицит витамина E и микроэлемента цинка. Также отмечается недостаток фермента щелочной фосфатазы. Кроме того, после операции возможно появление осложнения, которое характерно для тонкокишечного шунтирования – развитие стеатогепатита, приводящего к печеночной недостаточности.
При всех имеющихся недостатках билиопанкреатическое шунтирование считается одной из самых сильных операций для снижения массы тела. Статистика показывает, что пациенты избавляются практически до 100% лишнего веса, т.е. масса тела приближается к идеальному значению. Перспектива получения таких результатов для многих пациентов имеет намного большее значение, чем тот факт, что после операции в течение всей жизни им придется корректировать обмен веществ и наблюдаться у врача. Кроме того, после билиопанкреатического шунтирования нет необходимости следить за количеством и калорийностью пищи – пациент может без всяких последствий не изменять свои предпочтения в еде. По этим причинам данная операция выполняется достаточно часто во многих странах мира.
Scopinaro Билиопанкреатическое шунтирование (слева)
Hess and Hess Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки (справа)
1. Двенадцатиперстная кишка
2. Общий печеночный проток
3. Желчный пузырь
4. Резецированный желудок
5. Билиопанкреатический лимб
6. Тощеподвздошный анастомоз (соустье между тощей и подвздошной кишкой)
7. Слепая кишка
8. Тонкая кишка
9. Толстая (ободочная) кишка
10. Прямая кишка
11. Панкреатический проток
12. Гастроэнтероанастомоз (соустье между желудком и тощей кишкой)
Сегодня существует современная модификация билиопанкреатического шунтирования, известная с 1998 года. Ее отличие от классической методики, предложенной Scopinaro, заключается в том, что привратник не удаляется и обеспечивает более естественную моторику желудка и кишечника. В результате такой операции пациент полностью избавляется от лишнего веса в течение одного года.
Осложнения при билиопанкреатическом шунтировании могут возникнуть как во время выполнения операции, так и в послеоперационном периоде. Помимо общехирургических осложнений отмечаются и специфические. Среди последних – развитие кровотечения, несостоятельность швов анастомоза и последующее развитие перитонита. Развитие других осложнений встречается очень редко.
Необходимо иметь в виду, что при значительном похудении может отмечаться кратковременное выпадение волос. В течение первых месяцев у пациентов может возникать общая слабость, боль в области шва, частый стул (3-4 раза в сутки). У пациентов, которые ранее питались преимущественно жирной пищей, нередко отмечается развитие диареи. Для ее устранения пациенту достаточно будет снизить потребление жиров. Также часто развивается метеоризм, особенно у тех, кто предпочитает сладости, употребляет большое количество молока, картофеля и других овощей. В ряде случаев происходят некоторые изменения состава крови. В частности, снижается гемоглобин, уменьшается количество белков и кальция, отмечаются другие менее значимые изменения.
ПРИМЕЧАНИЕ: Самым главным достоинством билиопанкреатического шунтирования является то, что это единственная на сегодняшний день операция, позволяющая достигнуть идеальной массы тела. Недостатком операции является необходимость принимать витамины и минералы всю жизнь.
Как правило, пациентам назначаются:
- Поливитаминные комплексы с содержанием марко- и микроэлементов (обычно центрум, юникап, витрум).
- Поливитаминные препараты с содержанием жирорастворимых витаминов (Аевит).
- Кальций в дозе 1500-2000 мг (Кальций-D3).
- Сульфат железа в суточной дозе 325 мг.
Указанные препараты необходимо принимать каждый день пожизненно. В дополнение к ним могут быть назначены другие препараты в зависимости от особенностей состояния здоровья пациента.
Biliopancreatic Diversion (БПШ по Скопинаро).
Duodenal Switch (БПШ по Хесс-Марсо).
